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人身保护令申请书
发表单位:  发布时间:2017-10-20 09:51:28  字号 [ ]

人身保护令申请书

 

申请人:姓名__________性别_____出生日期________________

民族______文化程度___________职业____________

公民身份号码_________________________________

现居住地_____________________________________

联系电话_____________________________________

 

被申请人:姓名__________性别_____出生日期________________

民族______文化程度___________职业____________

公民身份号码_________________________________

现居住地_____________________________________

联系电话_____________________________________

 

 

申请人说明事项:

   

 

    1、是否已提起离婚诉讼:           □是         □否

 

    2、被申请人对申请人实施过下列家庭暴力行为:

□殴打    □捆绑    □残害    □限制人身自由

□威胁    □经常性谩骂    □恐吓

□其他(身体、精神等)__________________________________

3、申请人现是否与被申请人共同居住:    □是       □否

 

4、除与申请人共同的居所外,被申请人是否有下列可供临时居住

的场所_____________________________________

 

5、被申请人是否涉及其他诉讼或受过其他处罚(时间、受理部门、

案由、案号)___________________________________________

6、申请人申请人身安全保护令的事实与理由(第一次、最严重

一次、 最后一次,在何地因何原因,如何遭受家庭暴力,造成

何种后果,请尽量描述具体)

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

 

7、申请裁定的事项(可选择下列一项或多项)

□禁止被申请人实施家庭暴力;

□禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属;

□责令被申请人迁出申请人住所;

□保护申请人人身安全的其他措施:___________________________

 

 

 

申请人签名:           

          

日期:                 

 

备注:

 

1、本样式适用于申请人因受家庭暴力或者面临家庭暴力现

实危险,向人民法院申请人身安全保护令。

    2、遭遇家庭暴力时,请于第一时间拨打110报警或者向所

在单位、居(村)民委员会,妇女联合会等单位投诉、反映或者

求助并注意保留相关证据。

 

 

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