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人身安全保护令代为申请书
发表单位:  发布时间:2017-10-20 09:53:29  字号 [ ]

人身安全保护令代为申请书

                  申请人:姓名__________性别_____出生日期________________

                                  民族______文化程度___________职业____________

                                  公民身份号码_________________________________ 

               现居住地_____________________________________ 

               联系电话_____________________________________

 

代为申请人:(自然人)姓名__________性别_____

    出生日期________________日 民族______

    文化程度___________职业____________

    公民身份号码_________________________________

                    现居住地_____________________________________

                    联系电话_____________________________________

                    与被申请人之间的关系_________________________

 

代为申请人:(机构)名称_______________________

住所地________________________________________

法定代表人____________________________________

经办人姓名_______职务_________________________

联系电话______________________________________

被申请人:姓名_______性别____出生日期______________

         民族________文化程度________职业_______________

         公民身份号码___________________________________

         现居住地_______________________________________

         联系电话_______________________________________

 

申请人说明事项:

   

    1、是否已提起离婚诉讼:           □是         □否

 

    2、被申请人对申请人实施过下列家庭暴力行为:

 

□殴打    □捆绑    □残害    □限制人身自由

 

□威胁    □经常性谩骂    □恐吓

 

□其他(身体、精神等)__________________________________

 

 

3、申请人现是否与被申请人共同居住:    □是       □否

   

    4、除与申请人共同的居所外,被申请人是否有下列可供临时居住

 

的场所_____________________________________

 

5、被申请人是否涉及其他诉讼或受过其他处罚(时间、受理部门、

 案由、案号)____________________________________________

6、申请人申请人身安全保护令的事实与理由(第一次、最严重一

次、最近一次,在何地因何原因,如何遭受家庭暴力,造成何种后

果,请尽量描述具体)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

7、申请裁定的事项(可选择下列一项或多项)

□禁止被申请人事实家庭暴力;

□禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属;

□保护申请人人身安全的其他措施:_________________________

 

 

                             

 

申请人签名:

日期:

 

 

备注:

1、本样式适用于申请人是无行为能力、限制行为能力人,或者因受到强制、

恐吓等原因无法申请人身安全保护令的,其近亲属、公安机关、妇女联合会、居民

委员会、村民委员会、救助管理机构可以代为申请。

 

    2、遭遇家庭暴力时,请于第一时间拨打110报警或者向所在单位、居(村)民

委员会,妇女联合会等单位投诉、反映或者求助并注意保留相关证据。

 

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